أنواع أمراض الكبد الفيروسية

• الحالة التي تتماشى مع الوصف الإكلينيكي والتشخيص المختبري، أو
•  حالة تتطابق مع الوصف الإكلينيكي في شخص لديه رابط ابيديميولوجي (Epideiologic Link) مع شخص آخر تم تشخيصه مختبريًا كحالة التهاب كبدي فيروسي (أ).

وصف المرض: 
مرض فيروسي حاد يصيب الكبد، ويكون البدء عادة فجائيًّا بحمى وفقدان الشهية وغثيان وانزعاج بطني، ويعقب ذلك خلال أيام قليلة يرقان، وتزداد شدة المرض مع تقدم العمر، ويكون كثير من حالات الإصابة بالعدوى بلا أعراض، وبعضها خفيف دون يرقان، لا سيما في الأطفال.
المسبــب (Infectious agent):
فيروس التهاب الكبد الألفي (أ)، (A virus Hepatitis ).
فترة الحضانة (Incubation period):
 15- 5. يوم بمتوسط 28 - 3. يومًا.
مدة العدوى(Period of communicability) :
تبلغ القدرة على التسبب في العدوى أقصاها خلال النصف الأخير من فترة الحضانة، وتستمر أيامًا قليلة بعد ظهور اليرقان أو أثناء ذروة نشاط أنزيمات الكبد ناقلة الأمينات (aminotransferase) في الحالات التي لا يصاحبها يرقان، وتكون غالبية الحالات غير معدية بعد الأسبوع الأول من اليرقان، ولا يحدث نثر طويل الأمد أو مزمن للفيروسات عبر البراز.

مصدر العدوى(Reservoir) :
الإنسان.
طرق الانتقال(Mode of Transmission) :
تنتقل العدوى من شخص إلى آخر بالطريق البرازي – الفموي، ويفرز الشخص المصاب الفيروسات في البراز، وعندما يتناول الإنسان الطعام أو الشراب الملوث بالمادة البرازية فإنه يصاب بالعدوى.

الأعراض والعلامات (Symptoms and signs):
يكون البدء عادة فجائيًّا بحمى، وفقدان الشهية، وغثيان، وانزعاج بطني، ويعقب ذلك حدوث يرقان خلال أيام قليلة، وتتفاوت شدة المرض ما بين علة خفيفة تستغرق أسبوعًا إلى أسبوعين، وبين مرض شديد معجز يستغرق عدة أشهر، وتزداد شدة المرض بصفة عامة مع تقدم العمر؛ ولكن الشفاء التام بدون مضاعفات أو نكسات هو القاعدة، ويكون كثيرًا من الإصابات بدون أعراض، وكثير منها ضعيف دون يرقان، لا سيما في الأطفال، ويتم التعرف عليها فقط بإجراء اختبارات وظائف الكبد.

التشخيص (Diagnosis):

1. كشف أضداد فيروس التهاب الكبد الألفي من صنف (IgM anti-HAV) في أمصال المصابين بالمرض الحاد أو الحديث، وتظهر هذا الأجسام المضادة خلال 5-1. أيام بعد التعرض، وقد يستمر وجود (IgM) لمدة 6 أسابيع إلى 4- 6 أشهر بعد بدء المرض.
2.  ارتفاع الضد النوعي لالتهاب الكبد الفيروسي الألفي بمقدار أربعة أضعاف في نماذج مصلية مزدوجة.
3.  اكتشاف الفيروس والضد باختبار المقايسة الشعاعية المناعية (RIA)، أو اختبار اليزا (ELISA).

• أهمية الإبلاغ:

1. التعرف على مصادر انتقال العدوى (مثل مصدر لمياه الشرب أو منتج غذائي تجاري)، وبالتالي يمكن اتخاذ الإجراءات الكفيلة بمنع حدوث المزيد من الحالات من المصدر نفسه.
2.  التعرف على الحالات التي قد تمثل مصدر خطورة لأشخاص آخرين مثل العاملين في تداول الأغذية، وبالتالي يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة لمنع انتشار العدوى إلى أشخاص آخرين.
3.  توعية الأشخاص الذين تعرضوا للحالة بأعراض وعلامات الإصابة بالمرض التي تستوجب سرعة مراجعة الطبيب؛ بهدف الاكتشاف المبكر، واتخاذ الإجراءات اللازمة لتقليل حدوث مزيد من انتشار العدوى.
4.  التعرف على المخالطين وتقييمهم واتخاذ الإجراءات الوقائية اللازمة لمنع انتشار العدوى، والتي تشمل الوقاية بالأجسام المضادة المناعية النوعية والتمنيع.
5.  التعرف على حالات نقص التغطية بالتحصينات الأساسية للأطفال (undervaccination) أو حالات فشل التحصين (vaccine failure).

• نظام الإبلاغ:

1. مقدمو الرعاية الصحية:
   ‌أ. في المراكز الصحية (الحكومية وغير الحكومية): يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض معدٍ لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها، وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى المدير الفني بالمركز الصحي الذي يقوم بدوره بإبلاغ منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المركز خلال 48 ساعة باستخدام برنامج حصن وبالفاكس.
   ‌ب. في المستشفيات الحكومية والخاصة: يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض معدٍ لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى مسئول مكافحة العدوى في المستشفى الذي يقوم بدوره بإبلاغ منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المركز خلال 48 ساعة باستخدام برنامج حصن والفاكس.
   ‌ج. في المستوصفات والعيادات الخاصة: يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض التهاب كبدي فيروسي لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها، وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المستوصف أو العيادة.
   2. المختبرات: يتم الإبلاغ عن أي حالة تم تأكيدها إلى القسم الوقائي بالقطاع الصحي الإشرافي خلال 48 ساعة بنموذج يحوي المعلومات الأساسية للمريض التي تمكن المختصين بالمراكز الصحية من استكمال إجراءات الحالة.
   3. القطاع الصحي الإشرافي/المشرف الإقليمي: يقوم منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي بإخطار المركز الصحي الذي يقع في نطاقه سكن المريض لاتخاذ الإجراءات الوقائية خلال 48 ساعة. كما يقوم المنسق بإبلاغ القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية خلال 48 ساعة من اكتمال التقصي الوبائي للحالة.
   4. القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية: يقوم القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية بتجميع البلاغات الواردة وإبلاغ إدارة الأمراض المعدية بالوكالة المساعدة للطب الوقائي بوزارة الصحة عن تلك الحالات شهريًّا. كما يتم إحالة البلاغ إلى المركز الصحي الذي تقع الحالة في نطاقه لاتخاذ الإجراءات اللازمة.

ملاحظة: في المرافق الصحية التي لا يتوافر بها الاختبارات اللازمة لتأكيد الحالات المشتبهة حسبما ورد في تعريف الحالة القياسي أو التي لا تتوافر بها إمكانية تقديم الرعاية الصحية المطلوبة للحالة، يتم تحويل الحالة إلى أقرب مرفق صحي، أو إلى المستوى الأعلى من الرعاية الصحية، والذي تتوافر به الاختبارات والرعاية الصحية المطلوبة (حسب النظام المتبع).

واجبات الطبيب المعالج:

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا على النموذج المخصص.
2.  التأكد من تشخيص الحالة: حسبما جاء في تعريف الحالة القياسي من اختبارات معملية.
3.  العلاج.

واجبات المستشفى (قسم الصحة العامة أو منسق الأمراض المعدية بالمستشفى):

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2. العزل: تطبق الاحتياطات المعوية لحالات التهاب الكبد الألفي المؤكدة أثناء الأسبوعين الأولين من المرض، على ألا تتجاوز مدة أسبوع بعد بدء اليرقان (الاصفرار). ويستثنى من ذلك الفاشيات الحادثة في أماكن الرعاية المركزة (ICU)، حيث ينبغي النظر في اتخاذ احتياطات معوية مطوّلة.
3.  التطهير المصاحب: التخلص الصحي من البراز والبول والدم.

واجبات القطاع الإشرافي:

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2.  التأكد من تشخيص الحالة: متابعة نتائج الفحص المخبري للحالة.
3.  الإشراف والمتابعة: توجيه المركز الصحي نحو اتخاذ الإجراءات الوقائية للمخالطين، والإشراف على تنفيذ تلك الإجراءات.

واجبات القسم الوقائي بالمديرية:

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا. 
2.  الإشراف والمتابعة: لأعمال المركز الصحي والقطاع الإشرافي الذي تقع الحالة في نطاقه وتحليل النتائج.

واجبات المركز الصحي:
يقوم القسم الوقائي بالمركز الصحي برئاسة الطبيب بالتوجه إلى مكان تواجد الحالة (مسـتشفى، مركز صحي، منزل...) في أسرع وقت ممكن، ويتم اتخاذ مجموعة من الإجراءات للسيطرة على المرض والوقاية من انتشاره:

1. التقصي الوبائي: يتضمن التقصي الوبائي لحالة مشتبه في إصابتها بمرض الالتهاب الكبدي الفيروسي.
2. المراقبة الوبائية: يتم حصر ومتابعة المخالطين للمريض من أفراد أسرته أو من الأشخاص الذين تعرضوا للخطر نفسه في حالة الفاشية من مصدر مشترك (ترصد حدوث المرض بينهم) لمدة 5. يومًا من تاريخ التعرض للإصابة.
3.  تمنيع المخالطين: (التمنيع السلبي) تمنيع ما بعد التعرض (Post-Exposure Prophylaxis)
   ينبغي إعطاء تمنيع لا فاعل (سلبي) (post-exposure prophylaxis) بالغلوبيولين المناعي بمقدار (...2) مل/كجم من وزن الجسم بالعضل في أقرب وقت ممكن بعد التعرض، ولكن خلال أسبوعين، لجميع المخالطين من الأسرة، وكذلك الأزواج والزوجات. (مع ملاحظة الاعتبارات التالية):
   ‌أ. لما كان الالتهاب الكبدي الألفي من الأمراض التي لا يمكن تشخيصها وفقًا للمظاهر السريرية وحدها، كان لا بد من الحصول على تأكيد سيرولوجي مخبري في الحالة الدالة (index case) عن طريق إجراء اختبار الغلوبيلوين المناعي (IgM) المضاد لفيروس الالتهاب الكبدي الألفي، وذلك قبل تقديم المعالجة التالية للتعرض للمخالطين.
   ‌ب. لا يحتاج من تلقى جرعة واحدة من لقاح الالتهاب الكبدي الألفي في الفترة السابقة للتعرض، وبحيث لا يقل تاريخ حصوله على تلك الجرعة عن شهر لأي غلوبيولين مناعي.
   ‌ج. في مراكز الرعاية النهارية ينبغي إعطاء الغلوبيولين المناعي لجميع المخالطين في الصف. وإذا كان المركز يسمح بقبول أطفال يرتدون الحفاظات، فينبغي إعطاء الغلوبيولين المناعي لجميع المتعرضين من الأطفال والعاملين في المركز، ولا يوصي بإعطاء الغلوبيولين المناعي للمخالطين من أعضاء مكاتب إدارة المدرسة أو المصنع ولا للممنعين سابقًا.
   ‌د. يعطى اللقاح على جرعتين منفصلين للفئات التالية:
   i. مخالط وثيق المخالطة مثل: الأشخاص المقيمين في المكان نفسه لسكنى المريض، أو زوجه، أو من يشاركه تعاطي المخدرات بالحقن.
   ii. دور الرعاية النهارية إذا ظهر المرض لدى أحد النزلاء، أو لدى أحد الموظفين. ولا حاجة لإعطاء الغلوبيولين المناعي إلا لرفاق المدرسة للحالة الدالة إذا لم يكونوا يرتدون حفاظات بالصف.
   iii. في الفاشيات العامة المشتركة المصدر إذا تم تشخيص أحد من العاملين في تحضير الطعام على أنه مصاب بالتهاب الكبد الألفي، يعطى الغلوبيولين المناعي لزملائه.
   ه. في حالة عدم وجود استمارة للمريض غير الموجود بالمستشفى، يتم معاودة المريض وملء استمارة البيانات الخاصة به لإدراجه في النظام، ومن ثم توفير فرص العلاج والمتابعة للمريض.
   ملاحظة مهمة جدًا: يمكن للغلوبيولين المناعي أن يتعارض مع استجابة الجهاز المناعي في الأشخاص الطبيعيين للقاحات الحية الموهنّة (مثل لقاح الحصبة، الحصبة الألمانية، النكاف، والجديري الكاذب)، ويجب تأجيل التحصين بتلك اللقاحات لمدة 3 أشهر على الأقل في حالة حصول الشخص على الغلوبيولين المناعي.
   4. الحجر الصحي: لا يوجد داعٍ له.

واجبات إدارة الأمراض المعدية بوكالة الصحة العامة للحالات المؤكدة:

1. الإشراف والمتابعة: لأعمال مديرية الشئون الصحية حيال الحالة المؤكدة، وتقديم الدعم عند الحاجة أو عند حدوث حالات تشمل أكثر من منطقة.
2. تحليل البيانات: للتعرف على احتمالية حدوث تفشيات وبائية واتخاذ الإجراءات الكفيلة بمنع حدوثها أو بوقف انتشارها.
   

1. التوعية الصحية للمواطنين بخصوص الإصحاح الجيد، وحفظ الصحة الشخصية، مع تركيز خاص على التخلص الصحي من البراز، وغسل الأيدي جيدًا بالماء والصابون.
2. العناية بإصحاح البيئة وإمدادات المياه المأمونة وتصريف المجاري.
3.  بذل جهود لتحسين الممارسات الإصحاحية لإزالة التلوث البرازي للأطعمة والماء.
4.  التعقيم الجيد للمحاقن والإبر والمعدات الأخرى قبل استعمالها.
5.  يوجد لقاحان لتمنيع الأشخاص قبل تعرضهم ممن زاد عمرهم على سنتين وهما مأمونان وناجعان، ويعطى اللقاح على جرعتين الثانية بعد 6-18 شهرًا من الجرعة الأولى، وذلك للفئات التالية:
   ‌أ. أشخاص معرضون لخطر مرتفع للعدوى مثل: مرضى الأمراض الكبدية المزمنة، واضطرابات التجلط، ومدمني المخدرات، والمسافرين لبلدان يتوطن فيها المرض.
   ‌ب. أطفال يعيشون في مجتمعات ترتفع فيها معدلات الإصابة.
6.  إعطاء جميع المسافرين إلى مناطق عالية التوطن جرعات اتقائية (pre-exposure prophylaxis) من الغلوبيولين المناعي، حيث تعطى جرعة واحدة مقدارها 2 مل/كجم أو 2 مل للبالغين في حالة التعرض المنتظر خلال مدة تصل إلى ثلاثة أشهر. أما في حالة التعرض لفترات أطول فيجب إعطاء 6 مل/كجم أو 5 مل للبالغين وتكرر كل 4-6 أشهر عندما يستمر التعرض. 
7.  التأكيد على اتباع الإجراءات التي تقلل من احتمالات الانتقال بالطريق البرازي الفموي في مراكز الرعاية النهارية، ودور الأطفال، وعند حدوث حالات، فينبغي إعطاء جميع النزلاء والعاملين فيها الغلوبيولين المناعي.
   

• الإبلاغ الفوري: عند حدوث فاشية يتغير توقيت الإبلاغ عن الحالات إلى إبلاغ فوري لإدارة الأمراض المعدية.
• تحديد طرز الانتقال بإجراء تقصي وبائي، هل يتم انتقال المرض من شخص لآخر أو بواسطة مطية ناقلة مشتركة مع تحديد المجموعات المعرضة، ويجب التخلص من أي مصدر مشترك محتمل تسببه في العدوى.
• الاستخدام الملائم للقاح التهاب الكبد الألفي في المجتمع الذي تنتشر فيه فاشيات واسعة، مع الأخذ في الاعتبار عوامل عديدة مثل: إجراء اختبار المجموعات المستهدفة الملائمة للتمنيع، والبدء في التمنيع في وقت مبكر من بدء الفاشية، التحقيق السريع لمستويات تغطية مرتفعة من الجرعة الأولى (لا تقل عن 7.%) ويلاحظ أنه يجب تقييم إجراءات مكافحة الفاشية بشكل نوعي وفقًا للخصائص الوبائية لالتهاب الكبد الألفي ولبرنامج التمنيع الخاص به إذا كان متوافرًا في المجتمع. كما يجب مراعاة الإستراتيجيات التالية:
• في المجتمعات التي توجد فيها برامج تمنيع جارية ضد التهاب الكبد الألفي لصغار الأطفال، يعجل بتمنيع الأطفال الأكبر سنًا ممن لم يتلقوا من قبل تطعيمًا سابقًا.
• في مواقع الفاشيات مثل: دور الرعاية النهارية، والمستشفيات، والمدارس، والمؤسسات، لا حاجة للتوصية بالتلقيح الروتيني بالتهاب الكبد الألفي.
•  إن الفئات المستهدفة والموزعة وفقًا للعمر أو وفق المناطق (مجموعات عمرية، مجموعات معرضة للخطر، مناطق معروفة بإحصائيات تعداد السكان)، والمعروف أنها تتضمن أعلى معدلات الإصابة بالمرض. كما توضح دراسات الترصد المحلي والدراسات الوبائية ينبغي تمنيعها؛ إذ إن ذلك قد ينقص حدوث المرض في تلك الفئات دون أن يؤثر ذلك في التخلص من الفاشية في المجتمع كاملاً. ويجب تقييم فاعلية هذه الإستراتيجية كجزء من الاستجابة لكبح الفاشية، وما زال استخدام الغلوبيولين المناعي يشكل الإستراتيجية الرئيسة في مكافحة الفاشية في هذه المواقع، ويمكن اعتبار التمنيع كجزء من برنامج شامل لمكافحة الفاشية على مستوى المجتمع، ويعطى اللقاح وفقًا لذلك.
  - بذل جهود خاصة لتحسين الممارسات الإصحاحية، وحفظ الصحة الشخصية لإزالة التلوث البرازي للأطعمة والماء.
  وقد يستدعي وجود فاشيات بؤرية في بعض المؤسسات تنفيذ اتقاء جماعي بالغلوبيولين المناعي

اللقاحات: يوجد العديد من لقاحات الالتهاب الكبدي (أ) وجميعها عالية الفاعلية بنسبة تصل إلى نحوالي 1% في الكبار بعد جرعة واحدة، وبين 94-1% للأطفال في عمر 1-16 سنة بعد جرعتين بفاصل شهر وتمتد فاعلية اللقاح لفترات طويلة (5-8) سنوات للكبار والأطفال أكبر من عام. ويعتبر من اللقاحات الآمنة التي ليست لها أعراض جانبية تذكر.
وهنالك أربعة أنواع من لقاح الفيروس المعطل بالفورمالين جميعها متساوية في الفاعلية والأعراض الجانبية، وتعطى بجرعتين في العضل بفاصل 6-18 شهرًا بين الجرعتين. ولا يوجد لقاح مرخص للأطفال أقل من عام.
هذا، بالإضافة إلى أنه يوجد لقاح مركب يضم فيروس الالتهاب الكبدي (أ) المعطل، ولقاح الكبدي (ب) يعطى بثلاث جرعات بنظام صفر، 1، 6 أشهر.
موانع التطعيم: ليست له موانع سوى سابقة التحسس من أحد مكونات اللقاح، وليس هناك ما يمنع إعطاء اللقاح مع أي من اللقاحات الأخرى، كما أن إعطاء اللقاح متزامن مع الغلوبيولين المناعي لا يؤثر في إنتاج الأجسام المضادة (فاعلية اللقاح).

* وحدة إليزا

** شهور: الشهر رقم (.) يشير إلى الجرعة الأولى، بينما الأرقام التالية تشير إلى عدد الشهور التالية للجرعة الأولى.

ثانيًا: منتج شركة ميرك من لقاح الالتهاب الكبدي الألفي

* وحدة

** شهور: الشهر رقم (.) يشير إلى الجرعة الأولى، بينما الأرقام التالية تشير إلى عدد الشهور التالية للجرعة الأولى.

الجرعات الموصى بها من اللقاح المضاد لمرض الالتهاب الكبدي الفيروسي (أ)، (ب)
(للأشخاص الأكبر من 18 سنة)