أنواع أمراض الكبد الفيروسية

• إيجابية فحص الدم.
• وجود المستضاد (IgM) المضاد للالتهاب الكبدي (ب) كور أنتيجين
    (IgM antiHBc) إيجابي إذا تم عمله.

الحالة المؤكدة (Confirmed case):

• الحالة التي تتماشى مع الوصف الإكلينيكي والتشخيص المختبري وغير مثبت عنها انها حالة مزمنة
  

• سلبية(IgM antiHBc) وإيجابية أحد الاختبارات التالية:
  أ‌) HBsAg أو
  ب‌) HBeAg أو
  ت‌)  اختبار الحمض النووى الكمي والنوعي والجيني.
  - HBsAg إيجابي أو اختبار الحمض النووي (HBV DNA) إيجابي كمًّا ونوعًا مع عمل اختبار الجينو تايب أوHBeAg إيجابي مرتين متتاليتين بينهما 6 أشهر على الأقل.

 
تعريف الحالة:

1. التعرض خلال الجلد ( بالوريد أو بالعضل، أو تحت الجلد أو بالأدمة intradermal) أو خلال الأغشية المخاطية إلى سوائل الجسم.
2.  الاتصال الجنسي (الانتقال بالممارسة الجنسية يكون ثلاثة أضعاف بالنسبة للنقل من النساء إلى الرجال منه بالنسبة للنقل من الرجال إلى النساء).
3.  الإبر والمحاقن الملوثة ولاسيما بين مدمني المخدرات.
4. استعمال أمواس الحلاقة وفرش الأسنان المشترك
5. ينتقل من الأم المصابة إلى طفلها في الفترة المحيطة بالولادة.

الأعراض والعلامات (Symptoms and signs):
تتضمن أعراض وعلامات المرض ما يلي: حدوث فقدان للشهية، انزعاج بطنــي مبهم، غثيان، قيء، آلام مفصلية، طفح وغالبًا ما يتطور إلى يرقان،  وقد تكون الحمى غير موجودة أو خفيفة، وتراوح الشــدة بيــن حالات خفية تكتشف فقط باختبارات وظائف الكبد، وبين حالات مميتة من نخر كبدي حـاد (Hepatic Necrosis).

مدة العدوى(Period of communicability):
قد يكون جميع الأشخاص الذين يحملون المستضد السطحي معديين. ويكون الدم معديًّا مدة أسابيع كثيرة قبل بدء الأعراض الأولى، ويبقى معديًّا طوال المسار السريري الحاد للمرض. ويقل خطر الإصابة المزمنة مع تقدم العمر. إذ يصبح المرض مزمنًا بين حوالي 9.% من الرضع المصابين بالعدوى عند الولادة، وبين 25-5.% في الأطفال المصابين بالعدوى من سن 1-5 سنوات، وبين 1-1.% بين الأطفال المصابين بالعدوى في سن أكبر من ذلك أو بعد البلوغ. وتتفاوت قدرة المرضى المزمنين على التسبب بالعدوى؛ شديدي الإعداء (الإيجابيين للمستضد اليائي HBeAg) وضعيفي الإعداء (الإيجابيين للأجسام المضادة المناعية للمستضد اليائيanti-HBe ).

التشخيص (Diagnosis):
يثبت التشخيص بإظهار المستضدات أو الأضداد النوعية أو كليهما في المصل، عدا (HbcAg)  حيث يتواجد بخلايا الكبد ويتم فحصه بعد أخذ خزعة من الكبد. ولقد تم تمييز ثلاثة نظم مستضدية - ضدية لالتهاب الكبد الوبائي مفيدة سريريًّا وهي:
أ- المستضد السطحي (HbsAg) وضده (anti-HBs).
ب - المستضد اللبي (HbcAg)  وضده (anti-HBc).
ج - المستضد اليائي (HBeAg) وضده (anti-HBe).
ويمكن اكتشاف المستضد السطحي (HbsAg) في المصل مدة تراوح ما بين عدة أسابيع قبل بدء الأعراض وبين عدة أيام أو أسابيع أو أشهر بعد بدئها، ويستمر وجوده في العدوى المزمنة، ويدل وجوده على إمكان عدوائية المريض، ويظهر ضد المستضد اللبي (anti-HBc) عند بدء المرض ويستمر مدة غير محدودة ويدل على وجود عدوى بفيروس التهاب الكبد البائي حالية أو سابقة،  ويوجد (IgM) المضاد للمستضد اللبي بعيار مرتفع أثناء العدوى الحادة، ويختفي عادة خلال 6 أشهر، وهذا الاختبار قد يشخص العدوى الحادة بفيروس التهاب الكبد البائي تشخيصًا يعوّل عليه. أما وجود المستضد اليائي فيرتبط بالارتفاع النسبي في القدرة على الإعداء.

• أهمية الإبلاغ:

1. التعرف على مصادر انتقال العدوى (مثل أحد العاملين في مجال الرعاية الصحية المصابين بالعدوى أو منتج طبي ملوث) وبالتالي يمكن اتخاذ الإجراءات الكفيلة بمنع حدوث المزيد من الحالات من نفس المصدر.
2. التعرف على الحالات التي قد تمثل مصدر خطورة لأشخاص آخرين مثل (الأزواج والزوجات، مدمني المخدرات التي يتم تعاطيه بالحقن) وبالتالي يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة لمنع انتشار العدوى إلى أشخاص آخرين.
3. التعرف على المخالطين وتقييمهم واتخاذ الإجراءات الوقائية اللازمة لمنع انتشار العدوى والتي تشمل الوقاية بالأجسام المضادة المناعية النوعية والتمنيع.
4. الوقاية من انتقال العدوى من النساء المصابة بالمرض "HBsAg+" إلى أطفالهم أثناء الولادة.
5. التعرف على وبائية المرض بصورة أفضل في المجتمع السعودي عامة وفي المجموعات السكانية المختلفة بما يساعد على وضع خطط مكافحة المرض.

• نظام الإبلاغ:

1. مقدمو الرعاية الصحية:

‌أ. في المراكز الصحية (الحكومية وغير الحكومية): يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض معدٍ لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى المدير الفني بالمركز الصحي الذي يقوم بدوره بإبلاغ منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المركز خلال 48 ساعة باستخدام الفاكس.

‌ب. في المستشفيات الحكومية والخاصة: يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض معدٍ لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى مسؤول مكافحة العدوى في المستشفى الذي يقوم بدوره بإبلاغ منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المركز خلال 48 ساعة باستخدام الفاكس.

‌ج. في المستوصفات والعيادات الخاصة: يتم استيفاء نموذج إبلاغ عن مرض معدٍ لأي حالة مشتبهة/مؤكدة تم التعرف عليها وإبلاغها خلال 48 ساعة إلى منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي الذي يقع في نطاقه المستوصف أو العيادة.

2. المختبرات: يتم الإبلاغ عن أي حالة تم تأكيدها إلى القسم الوقائي بالقطاع الصحي الإشرافي خلال 48 ساعة.

3. القطاع الصحي الإشرافي/المشرف الإقليمي: يقوم منسق الأمراض المعدية بالقطاع الصحي الإشرافي بإخطار المركز الصحي الذي يقع في نطاقه سكن المريض لاتخاذ الإجراءات الوقائية خلال 48 ساعة كما يقوم المنسق بإبلاغ القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية خلال 48 ساعة من اكتمال التقصي الوبائي للحالة.

4. القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية: يقوم القسم الوقائي بالرعاية الصحية الأولية بتجميع البلاغات الواردة وإبلاغ إدارة الأمراض المعدية بالوكالة المساعدة للطب الوقائي بوزارة الصحة عن تلك الحالات شهريًّا. كما يتم إحالة البلاغ إلى المركز الصحي الذي تقع الحالة في نطاقه لاتخاذ الإجراءات اللازمة.

ملاحظة: في المرافق الصحية التي لا يتوفر بها الاختبارات اللازمة لتأكيد الحالات المشتبهة حسب ما ورد في تعريف الحالة القياسي أو التي لا يتوفر بها إمكانية تقديم الرعاية الصحية المطلوبة للحالة يتم تحويل الحالة إلى أقرب مرفق صحي أو إلى المستوى الأعلى من الرعاية الصحية والذي تتوفر به الاختبارات والرعاية الصحية المطلوبة (حسب النظام المتبع).

واجبات الطبيب المعالج

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2. التأكد من تشخيص الحالة: حسب ما جاء في تعريف الحالة القياسي من اختبارات معملية.

• العلاج النوعي: لا يوجد علاج نوعي لالتهاب الكبد البائي الحاد إلا أنه يتم استخدام عقاري ألفا انترفيرون (Alpha interferon) ولاميفودين (Lamivudine) لمعالجة التهاب الكبد المزمن. وينبغي للمرشحين للمعالجة بها أن يجري خزعة كبدية (liver biopsy) توضح وجود التهاب كبد بائي مزمن. ويكون العلاج أكثر فاعلية لدى الأفراد الذين هم في طور التنسخ المرتفع (high-replicative phase) (إيجابيين للمستضد اليائي لالتهاب الكبد البائي HBeAg)؛ لأن معظم هؤلاء المرضى لا تبدو عليهم الأعراض، وهم يُعْدون غيرهم وهم معرضون لمضاعفات (sequelae) طويلة الأمد. وتشير الدراسات إلى أن فاعلية عقار الأنترفيرون في وقف تنسخ الفيروس تصل إلى 25-4.% من الأفراد المعالجين. ويختفي المستضد السطحي (HBsAg) من مصل ما يقرب من 1.% من المرضى بعد 6 أشهر من العلاج. وتشير التجارب الإكلينيكية إلى أن العلاج بعقار لاميفودين يؤدي إلى اختفاء الحمض النووي للفيروس HBV DNA من مصل المرضى لمدة طويلة بالإضافة إلى تحسن مستوى إنزيمات الكبد وتحسن هستولوجي لحالة الخلايا لكبدية (histological). والآثار الجانبية لعقار لاميفودين أقل، كما أن الحصول عليه أسهل إلا أن فاعليته Efficacy متواضعة ويحتاج إلى فترة طويلة.

• واجبات المستشفى (قسم الصحة العامة أو منسق الأمراض المعدية بالمستشفى)

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2. العزل: تطبق الاحتياطات العامة، لاسيما ما يتعلق بالدم وسوائل الجسم العدوائية (Infective).
3. التطهير المصاحب: يطبق على الأجهزة الملوثة بالدم أو اللعاب أو المني أو غيرها من وسوائل الجسم العدوائية (Infective).

واجبات القطاع الإشرافي

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2. التأكد من تشخيص الحالة: متابعة نتائج الفحص المخبري للحالة.
3. الإشراف والمتابعة: توجيه المركز الصحي نحو اتخاذ الإجراءات الوقائية للمخالطين والإشراف على تنفيذ تلك الإجراءات.

واجبات القسم الوقائي بالمديرية

1. الإبلاغ: كما ورد في فقرة الإبلاغ سابقًا.
2. الإشراف والمتابعة: على أعمال المركز الصحي والقطاع الإشرافي الذي تقع الحالة في نطاقه.

واجبات المركز الصحي

يقوم القسم الوقائي بالمركز الصحي برئاسة الطبيب بالتوجه إلى مكان تواجد الحالة (مسـتشفى، مركز صحي، منزل،...) في أسرع وقت ممكن ويتم اتخاذ مجموعة من الإجراءات للسيطرة على المرض والوقاية من انتشاره:

1. الاستقصاء الوبائي: استيفاء استمارة التقصي الوبائي الخاصة بالمرض. وتكمن أهمية الاستقصاء الوبائي في التعرف على المخالطين الذين يمكن وقايتهم من الإصابة بالمرض وكذلك التعرف على عوامل الخطورة التي تسببت في حدوث المرض ومن خلال معرفة تلك العوامل يمكن اتخاذ إجراءات فاعلة للوقاية والحد من انتشار المرض. ويتضمن الاستقصاء الوبائي محاولة التعرف على تاريخ بداية المرض وتأكيد وجود إصابة مرضية حادة بالكبد (ارتفاع إنزيمات وظائف الكبد أو اليرقان) والحصول على نتائج الاختبارات المصلية.

ويجب أن يتضمن الاستقصاء الوبائي التعرف على وجود حمل من عدمه بالنسبة للإناث في سن الإنجاب. ويجب تسجيل الإناث الإيجابيين لاختبار المستضد السطحي HBsAg والتنبيه على ضرورة اتخاذ الإجراءات الوقائية اللازمة لحماية المولود من الإصابة بفيروس الالتهاب الكبدي البائي فور الولادة، وذلك عن طريق أخذ الجرعة الأولى من اللقاح الواقي من الالتهاب الكبدي البائي وكذلك الأجسام المضادة وبما لا يزيد على 12 ساعة من وقت الولادة.

2. حصر المخالطين ومراقبتهم:  والبحث عن الحالات التي لم يتم اكتشافها وسط المخالطين.

3. تمنيع المخالطين: تتضمن وقاية الأشخاص الذين تعرضوا لمصدر للعدوى بمرض التهاب الكبد البائي (مثال على ذلك الوخز العرضي بآلة حادة أو إبرة حقنة أثناء إجراء أي تدخلات جراحية لشخص مصاب بالمرض) وعدم حصولهم على التحصين الواقي سابقًا الحصول على  كل من الجلوبيولين المناعي واللقاح الواقي كما يلي:

‌أ. الجلوبيولين المناعي ضد التهاب الكبد البائي:(HBIG) يحتوي الجلوبيولين المناعي ضد التهاب الكبد البائي على عيارات عالية من الأجسام المضادة المناعية (Anti-HBs) ضد المستضد السطحي (HBsAg) (أكثر من 1.....:1). وعندما يوجد الداعي من المهم إعطاء الجلوبيولين في أسرع وقت ممكن بعد التعرض.

‌ب. لقاح التهاب الكبد البائي: يتم إعطاء الجرعة الأولى من اللقاح على أن يتم استكمال الجرعات التالية في مواعيدها (الجرعة الثانية بعد شهر من الجرعة الأولى والثالثة بعد مرور ستة أشهر من الجرعة الأولى).

المواليد الجدد لأمهات إيجابيات للمستضد السطحي (HBsAg) يجب إعطاؤهم جرعة واحدة من الجلوبيولين المناعي ضد التهاب الكبد البائي (..5 مل بالعضل) خلال 12 ساعة من الولادة. كما يجب إعطاؤهم الجرعة الأولى من اللقاح عند الولادة متزامنة مع الجلوبيولين المناعي ضد التهاب الكبد البائي ولكن في موضع آخر مختلف. وتعطى الجرعة الثانية والثالثة (من دون الجلوبيولين المناعي) بعد شهر وبعد 6 أشهر. ويوصى بإجراء اختبار المستضد السطحي (HBsAg)، والأجسام المضادة المناعية لالتهاب الكبد البائي في عمر 9 و15 شهرًا لترصد نجاح أو فشل المعالجة. والرضع الإيجابيون لمضاد (Anti-HBs) المستضد السطحي  لالتهاب الكبد البائي مع السلبية للمستضد السطحي (HBsAg) لالتهاب الكبد البائي يعتبرون متمتعين بالوقاية ولا يحتاجون لجرعات من اللقاح. أما الرضع السلبيون لمضاد (Anti-HBs) المستضد السطحي  لالتهاب الكبد البائي مع السلبية للمستضد السطحي (HBsAg) لالتهاب الكبد البائي فيجب تمنيعهم مرة أخرى بعدد 3 جرعات (صفر، شهر، 6 شهور).

يعتمد قرار توفير الاتقاء التالي للتعرض - بعد التعرض لدم يحتوي أو يشتبه في احتوائه على مستضد سطحي (HBsAg) من خلال الجلد (مثل وخز إبرة) أو من خلال الأغشية المخاطية - على عدة عوامل منها: (1) ما إذا كان مصدر الدم متوافرًا، (2) حالة المستضد السطحي (HBsAg) في المصدر (3) حالة التمنيع ضد التهاب الكبد الوبائي لدى الشخص المعرض. وينبغي إعطاء جرعة واحدة من الجلوبيولين المناعي المضاد (...6 مل/كجم أو 5 مل للبالغين) في أسرع وقت ممكن ولكن على الأقل خلال 24 ساعة من التعرض الأكثر خطورة بوخز الإبرة، وينبغي البدء في إعطاء جرعات لقاح التهاب الكبد البائي في ذات الوقت. وإذا لم ينجح التمنيع الفاعل، فينبغي إعطاء جرعة ثانية من الجلوبيولين المناعي المضاد بعد شهر من الجرعة الأولى.

والعادة أن لا يعطى الجلوبيولين المناعي المضاد عند التعرض لوخز بإبر لدم لا يعرف أو لا يشتبه في أنه إيجابي المستضد السطحي (HBsAg) لأن التعرض لخطر العدوى في هذه الأحوال ضئيل، ولكن مع ذلك ينصح بإعطاء لقاح الالتهاب الكبد البائي إذا لم يكن الشخص قد تم تمنيعه من قبل.

أما الأشخاص الذين سبق تمنيعهم من المتعرضين لمصدر إيجابي للمستضد السطحي (HBsAg) فلا يلزم إعطاؤهم الاتقاء التالي للتعرض، وذلك إذا كانت لديهم استجابة ضدية واقية للتمنيع (عيار ضد المستضد السطحي (Anti-HBs) 1. ميلي وحدة دولية/مل أو أكثر). وينبغي أن يعطى اللقاح المضاد لالتهاب الكبد البائي أو الجلوبيولين المناعي أو كليهما للأشخاص الذين لا تعرف استجابتهم للتمنيع.

4. دراسة المخالطين ومصدر العدوى: عندما تحدث حالتان أو أكثر لهما صلة بتعرض مشترك، يجب القيام بالبحث عن حالات إضافية.

5. الحجر الصحي: لا لزوم له.

واجبات إدارة الأمراض المعدية بالوكالة المساعدة للطب الوقائي للحالات المؤكدة 

1. الإشراف والمتابعة: على أعمال مديرية الشؤون الصحية حيال الحالة المؤكدة وتقديم الدعم عند الحاجة أو عند حدوث حالات تشمل أكثر من منطقة.
2. تحليل البيانات: للتعرف على احتمالية حدوث تفشيات وبائية واتخاذ الإجراءات الكفيلة بمنع حدوثها أو بوقف انتشارها. 

• التمنيع: باستخدام اللقاح الواقي المصنع بتكنولوجيا الدنا المأشوب (Recombinant DNA) والذي يحتوي على الجين المولد للمستضد السطحي. مع ملاحظة أنه يمكن الجمع بين الاتقاء المناعي اللا فاعل والفاعل بإعطاء الجلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد البائي مع اللقاح في ذات الوقت.
  ‌أ. ويعتبر تمنيع الرضع هو الإستراتيحية الرئيسية للوقاية من العدوى بالتهاب الكبد البائي. حيث إن تمنيع أجيال متعاقبة من الرضع سوف يؤدي إلى مجموعات ممنعة بدرجة كافية لقطع دائرة الانتقال. ويعطى لقاح الالتهاب الكبدي البائي في المملكة ضمن برنامج التطعيم الإجباري على أربع جرعات (الأولى عند الولادة ثم عند شهرين، أربع شهور، 6 شهور).  أما بالنسبة لتطعيم المجموعات الأخرى الأكثر تعرضًا فإنه يتم من خلال إعطاء ثلاث جرعات من اللقاح (الجرعة الثانية بعد الأولى بشهر والثالثة بعد 6 أشهر من الأولى). وتشمل المجموعات الأكثر تعرضًا:
• مقدمو الرعاية الطبية الذين يقدمون أعمالًا تنطوي على تماس مع الدم أو سوائل الجسم الملوثة بالدم.
• نزلاء السجون ومرافق التأديب والإصلاح مددًا طويلة.
• المرضى المعالجون بالديال الدموي Hemodialysis.
• المرضى الذين يعانون أمراضًا نزفية ويتلقون منتجات الدم.
• مدمنو المخدرات بالحقن
• مخالطو الأسرة والأزواج لحملة فيروس التهاب الكبد البائي.
• المسافرون الدوليون الذين يزمعون قضاء أكثر من 6 أشهر في مناطق يتوطن بها العدوى بمعدلات عالية أو متوسطة (2%) أو أكثر والذين سوف يخالطون السكان المحليين.
  ‌ب. تستمر المناعة ضد فيروس التهاب الكبد البائي 15 عامًا على الأقل بعد التمنيع الناجع.
  ‌ج. لا يعتبر الحمل من موانع استعمال لقاح التهاب الكبد البائي.
  2. التوعية الصحية: لجميع أفراد المجتمع عن خطورة المرض وطرق انتقاله وكيفية الوقاية منه والنهي عن الممارسات الخاطئة مثل الوشم وغيره.
  3. التعقيم الكافي لجميع الأدوات المستعملة في الجراحة كالمحاقن والإبر ويفضل استخدام المواد التي تستخدم لمرة واحدة فقط.
  4. تنفيذ نظام صارم في بنوك الدم. فينبغي اختبار كل الدم المتبرع به لتحري المستضد السطحي باختبارات حساسة (المقايسة المناعية الشعاعية RIA أو اختبار الإنزيمات المناعية EIA)، وينبغي رفض التبرع بالدم من جميع الأفراد الذين لديهم سابقة إصابة بالتهاب الكبد الفيروسي، أو يظهرون بينة على إدمان المخدرات أو تلقوا نقلًا للدم أو أجروا وشمًا، خلال الأشهر الستة السابقة.
  5. ينبغي منع الأطباء وأطباء الأسنان المصابين بعدوى التهاب الكبد (HBV) الإيجابيين للمستضد اليائي (HBeAg) عن إجراء العمليات التي يمكن أن تعرض للعدوى.